רקע
מגמות מתמשכות של עליה בתוחלת החיים ומורכבות החולים הכרוניים, לצד המעבר למיקוד הטיפול מבתי החולים לקהילה, מדגישים את הצורך בשמירה על רצף טיפולי.
רצף הטיפול מוגדר כטיפול קוהרנטי במשך הזמן בין מטפלים שונים ובמסגרות שונות. הטיפול הרפואי מאופיין בריבוי מטפלים ומסגרות טיפול וקיים צורך חיוני בתיעוד מידע עדכני והעברתו בין המטפלים להבטחת מתן טיפול נאות ואיכותי. שחרור מאשפוז בבית החולים לקהילה או מעבר בין מסגרות הטיפול השונות בקהילה מהוות נקודות קריטיות העלולות לקטוע את רצף הטיפול.
יחידת המצפן מהווה כתובת מחוזית מקצועית ומשמשת ליעוץ, הכוונה ותיאום עבור חולים מורכבים המשתחררים לאחר אשפוז מבית החולים או העוברים בין מסגרות הטיפול השונות בקהילה. המצפן מבוסס על עבודת צוות רב מקצועי (אחות, רופא, עו”ס, דיאטנית פיזיותרפיה ועו`.), בתיאום עם הרופא המטפל בקהילה..
מטרות
הבטחת רצף הטיפול בכל מטופל המשתחרר מבית חולים לקהילה ובמטופלים המורכבים העוברים בין מסגרות הטיפול השונות בקהילה, תוך זיהוי והתערבות בנקודות קריטיות לשמירת הרצף.
שיפור איכות הטיפול בקהילה באוכלוסיית מטופלים ברמות סיכון שונות להידרדרות רפואית, תפקודית וסוציאלית ולאשפוז חוזר.
שיפור חוויית השירות של המבוטח ומשפחתו.
שימוש מושכל במשאבי הקהילה.
תוצאות וממצאים עיקריים
בכל חודש משתחררים מבתי החולים כ 7,500- מטופלים, מבוטחי מכבי.
כ 2,400- פניות מועברות מידי חודש ליחידות המצפן על ידי אחיות הקש”ב והצוותים המטפלים בקהילה.
הקמת יחידות המצפן תרמה ליצירת סטנדרטיזציה בתהליכי העבודה בכלל המחוזות.
ייתר הפניות מטופלות באמצעות אחיות הרצף, אשר מהוות השלמה לרצף הטיפולי עבור כלל המטופלים המשתחררים מבתי החולים.
לצורך הבטחת רצף טיפול הוקמו יחידות המצפן המהוות "רשת ביטחון" עבור החולים המורכבים .אחיות קש”ב בבתי החולים מאתרות חולים מורכבים המאושפזים במחלקות, מבנות תכנית שחרור ומפנות את המטופל ליחידת המצפן.
בנוסף, מטופלים שהוגדרו כמורכבים על ידי אחיות ורופאי הקהילה או גורמי טיפול אחרים מופנים ליחידות המצפן לשם סיוע בהשגת יעדי הטיפול. צוות המצפן בוחן את צרכי המטופל, מגבש תכנית ההתערבות ופועל ליצירת אינטגרציה בין כלל המטפלים ומסגרות הטיפול בקהילה. זאת תוך שיתוף ותיאום עם רופא המשפחה של המטופל.
צוות המצפן מוודא סגירת מעגל הטיפול לאחר קבלת עדכון מהמטפלים בקהילה.
מסקנות ותובנות
הבטחת רצף הטיפול תורמת לאיכות העשייה הרפואית הודות לשיפור בהעברת המידע בין המטפלים השונים במסגרות השונות, קיצור זמני ההמתנה לגורמים משמעותיים בתהליך הטיפול ועוד. בניית תשתית מחשובית לצורך זרימת המידע ותקשורת רציפה בין כלל הגורמים המטפלים חיונית להבטחת רצף הטיפול.
נדרשת התערבות באוכלוסיית החולים שלא אותרו כמורכבים על ידי אחיות הקש”ב ו / או אותרו על ידי המטפלים בקהילה כמטופלים מורכבים. התערבות באוכלוסייה זו תאפשר איתור רחב של מטופלים הזקוקים למעטפת טיפול עבה יותר מזו הקיימת ותוביל להשגת יעדי הטיפול.
תרומה והשלכות להמשך
בסיכום שנת 2015 הפרויקט נתפס ונקלט בתודעה הארגונית. מעבר להיותו מוצלח, הפרויקט מהווה דוגמא לשיתוף פעולה בין הצוותים השונים (העסקיים והטכנולוגיים), תוך הקפדה על איכות ומקצועיות.
הצלחת הפרויקט תרמה לקידום מעמד הפרויקט בארגון ולהוספתו כפרויקט מרכזי באסטרטגיית הארגון לשנים הבאות.
