רקע/רציונל:
העבודה מתמקדת בניתוח ומיפוי תיעוד של עשרות אירועים והתערבויות, כאשר כל החומר המתועד נכתב ע"י עובדות סוציאליות בבית חולים "מאיר" ותויק בקלסר מיוחד בשרות הסוציאלי שנקרא "תיק חומר רגיש".
הקלסר מכיל תיעוד של התערבויות טיפוליות בעשרות מקרים "רגישים". הייחודי למקרים אלו הוא שהם אינם מתועדים בתיק הרפואי של המטופל מאחר וקיים חשש כי חשיפת המידע לגורמים נוספים במערכת עלולה לפגוע בביטחונו של המטופל או כי הוא אינו רלוונטי לאשפוז אולם חיוני לתיעוד.
חשוב לציין כי לא קיימים קריטריונים לתיוק בקלסר וכל עובדת מתייקת בו חומר על פי שיקול דעתה. הנושא חשוב ביותר בעיקר לאור השינויים הטכנולוגים הרבים בשנים האחרונות שהובילו למהפך בתחום התיעוד ולמעבר מכתיבה ידנית לכתיבה ממוחשבת.
מטרות:
- למידת הנושאים העיקריים שדווחו בקלסר ובחינתם מחדש.
- בחינת מגמות ושינויים אשר חלו בסוג ואיכות ההתערבויות שבוצעו.
- גיבוש נהלים חדשים לכתיבה מקצועית בתיק חומר רגיש ובתיק הרפואי.
שיטה:
- בוצע סקר הבוחן מגמות ושינויים בתיעוד התערבויות שנעשו ע"י העובדות הסוציאליות של בית החולים במהלך 15 שנים, כאשר הדיווח על ההתערבויות תויק בתיק "חומר רגיש" . במסגרת תהליך המיפוי ערכנו חלוקה של ההתערבויות על פי פרמטרים שונים כגון: תחום ההתערבות, גיל, מגדר ועוד.
- הועבר שאלון הבודק אלו התערבויות מתאימות לתיעוד בתיק "חומר רגיש". השאלון הועבר לעובדות הסוציאליות בבית חולים "מאיר" טרם קבלת תוצאות הסקר על מנת לבדוק האם קיימת קורלציה בין תשובותיהן לתוצאות.
ממצאים:
נבדקו 250 התערבויות בין השנים 2002-2016. נושאי ההתערבויות שתועדו: אלימות פיזית ומינית, קטינים בסיכון, חשש לחיי המטופל, קושי במינוי אפוטרופוס, סכסוכים משפחתיים ,אירועים לא קונבנציונאליים ומידע רגיש על בני משפחה של מטופל.
נמצאה קורלציה גבוהה בין תשובותיהן של העובדות הסוציאליות על השאלון לבין תוצאות הסקר.
התוצאות הוצגו בפני עו"סיות בית החולים ועוררו באופן מפתיע דיון סוער בנושא היקף הדיווח, איכותו, אתיקה וכתיבה מקצועית.
מסקנות והמלצות:
- מפגשים טיפוליים והחלטות טיפוליות מחויבים בתיעוד. יש להיות ערניים וזהירים לגבי מה שכותבים בתיק המטופל והיכן מתייקים מידע זה. יש צורך להמשיך ולחדד את חשיבות הדיווח במערכות מידע ממוחשבות.
- יש לקדם סטנדרטיזציה של כתיבה מקצועית בשל הרגישות הרבה שיש להקדיש לכתיבה מקצועית.
