מניעת אשפוזים חוזרים במבוטחי כללית מחוז מרכז. טיפול צוות רב מקצועי מונע אשפוז.

רקע.

במחוז מרכז אחוז מבוטחים בגיל 65+ הוא 14%, כ 85.000 קשישים.

קשישים מתאפיינים בריבוי מחלות, כך 85% מאנשים בני 65 + בארץ (הגיל הגבולי לפי הגדרות של היום), יש לפחות מחלה אחת כרוניות ול 30% ישנן שלוש מחלות כרוניות. יותר מכך, אוכלוסיית הנ"ל, גם ללא מחלות כרוניות או עם מחלה אחת בלבד, מתאפיינת בחוסר רזרבות. זאת אומרת, כל אירוע של מחלה או "סטרס" אחר, גם נפשי, יכול לגרום לדה-קומפנסציה ואשפוז. עקב כך, אחוז אשפוזים גבוה בקרב קשישים, וכל אשפוז, הוא מי צדו-אירוע חריג לקשיש, אשר גורם לדה-קונדיטיונינג, ירידה תפקודית, לעיטים גם קוגניטיבית.

מטרת הפרויקט.

למנוע אשפוזים חוזרים בקרב קשישים בעזרת התערבות צוות גריאטרי רב מקצועי.

תיור התוכנית החדשה.

• פגישות עם מנהלים רופאים וסיעודיים והסבר על התוכנית
• הפקת רשימות אשפוזים חוזרים
• בחירת מרפאות עם שיוער גבוה של אשפוזים חוזרים
• השתתפות בישיבות צוות של אותן המרפאות ובניית תוכנית התערבות
• מיפוי חולים עם אשפוזים חוזרים באותן המרפאות
• ישיבת צוות גריאטרית רב מקצועי פעם בשבועיים, דיון על החולים, בדיקת סיבות לאשפוזים, סיכומי מחלה, ייעוצי מומחים, בדיקות דם, רכישות תרופות
• פגישות חוזרות במרפאות האם עם דיון על החולים

• תוצאות.

  בשנת 2016 התמקדנו ב 5 מרפאות עם אחוז גבוה של אשפוזים חוזרים.

  הקמנו דיון על 93 חולים.

  המלצות /חיסורים השכיחים היו:

  העדר התייחסות להמלצות בי"ח

  פוליפרמסיה

  העדר התאמת תרופות/מינונים

  העדר היענות לטיפול

  צורך בהדרכות מטפל עיקרי

  צורך בעזרה מביטוח לאומי.

  מסכנות.

התערבות צוות גריאטרי רב-מקצועי יעילה בלמנוע אשפוזים חוזרים בקרב קשישים, זאת אומרת, יעילה בשיפור/שמירה של תפקוד, קוגניציה, והכי חשוב, איכות חיים של הקשיש

1.

2.