השגי התכנית והשני על אתגרי התכנית בראיית הארגון

תפיסתם המקצועית של העובדים הסוציאליים בלשכות הרווחה היא כי בניית תכנית התערבות מותאמת צריכה להתבסס על אבחון מקיף של צרכי הקשיש ובני משפחתו.

יישום תפיסה זו, בטיפול בקשישים הנמצאים בקבוצות סיכון פסיכו-סוציאלי (על רקע היותם חסרי רשת משפחתית, חשופים לפגיעה מצד בני משפחה, מתמודדים עם עוני והדרה ועוד), בשילוב ירידה במצב הבריאותי והתפקודי, מחייב פיתוח מענים המשלבים בין מערכות הבריאות ומערכות הרווחה.

התמודדות הקשישים הללו, שמשאביהם האישיים והסביבתיים מצומצמים, עם קשיים בריאותיים ותפקודיים כרוניים/אקוטיים, דורשת מהעובדים הסוציאליים בלשכות לשירותים חברתיים לא פעם התערבות חירום אינטנסיבית המעלה לא אחת התלבטויות בסוגיה של מידת הסיכון העלולה להיגרם בהשארת הקשיש בביתו, תוך שהיא מחייבת קשר עם גורמים רפואיים שונים (משרד הבריאות וקופות החולים).

הרצון להשגת האבחון המקיף שיאפשר בניית תכנית טיפול מיטבית, הוביל לניסיונות שונים בלשכות ליצור שיתופי פעולה בין מערכות הבריאות והרווחה, שהושתתו על תשתית של תפיסות ניהוליות של השירותים החברתיים והרפואיים המקומיים, הקשרים האישיים ביניהם, מדיניות קופות החולים והידע שברשותם על סמכויותיהם של עובדי הלשכות לשירותים חברתיים, נגישותם הפיסית בשכונות.

התכנית, שהחלה לפעול באגף הרווחה בדרום ירושלים בשנה האחרונה, מצביעה הלכה למעשה כי האבחון המקצועי, המהיר של אחות ועו"ס מיישמים את התפיסה המקצועית ואכן מאפשר בניית תכנית התערבות מותאמת, תוך מיצוי זכויות לסל השירותים הרפואי והסוציאלי.

במקביל להסדרת מודל העבודה בין המערכות, התכנית מעלה אתגרים נוספים: הגדרה משותפת של מונחי סיכון וסכנה רפואיים וסוציאליים, קביעת סמכויות הטיפול של צוות הטיפול המשולב למול עו"ס הלשכה שממשיך לטפל עם סיום יחידת התיאום, קבלת החלטות משותפת על משך ההתערבות, וקביעת מדדי הערכה להצלחה בטיפול.

לסיכום: הסוגיות העולות בהתייחס לטיפול המיטבי באוכלוסיית הקשישים ואלה המוגדרים בסיכון, מחייבות הסדרת דרכי עבודה עם קופות החולים השונות, תוך עבודה על הטמעת המודל לתיאום טיפול משולב בתוך לשכות הרווחה.