דע מאין באת ולאן אתה הולך... ניהול תכנית השחרור ממחלקת שיקום ע"י אחות מומחית לגריאטריה

רקע: בית חולים הרצוג הינו בית חולים גריאטרי. בבית החולים ישנן שלוש מחלקות שיקום עם כ- 75 מיטות אשפוז. רב המטופלים הינם בגלאי 65 ומעלה מתאשפזים לצורך שיקום כללי, אורתופדי או נוירולוגי. משך האשפוז הוא בין 3 שבועות לשלושה חודשים. כיום מועסקות בבית חולים 5 אחיות מומחיות קליניות, אחת במחלקת סיעודי מורכב, אחת במחלקת מונשמים ושלוש אחיות מומחיות במחלקות שיקום. המטופלים במחלקות שיקום מגיעים לבית החולים לאחר אשפוז אקוטי בבית חולים כללי, חלקם לאחר אשפוזים ממושכים. מטופלים אלו נמצאים בצומת דרכים בין האשפוז לחזרה לקהילה. במקרים רבים ישנו צורך בקבלת החלטות משמעותיות, כגון החלטה על העסקת עובד זר, שינוי מגורים, מעבר לדיור מוגן/ מחלקה סיעודית. החלטות אלו הן החלטות הרות משקל עבור המטופלים ובני משפחותיהם. על פי נתוני המרכז לסטטיסטיקה רפואית בארה"ב, כ- 88% מהמטופלים במחלקות שיקום אשר גלים הוא מעל 65 סובלים לפחות ממחלה כרונית אחת. ישנה השפעה של המצב האקוטי על הטיפול במחלות הכרוניות, כך שהמטופל עומד הרבה פעמים בפני שינויים רבים בתוכנית הטיפול התרופתי. לאור זאת נדרשת התערבות מובנת וכוללנית מתוך ראיה מערכתית, תוך התייחסות לצרכים של המטופלים ובני משפחתם. מסקירת הספרות עולה כי הפעלת תכנית שוחרר המובלת על ידי אחיות תורמת להפחתת אשפוזים מחדש, לירידה בשיעורי התמותה לאחר אשפוז ושיפור באיכות החיים של המטופלים. אחיות מומחיות הינן בעלות ידע, כישורים והרשאות לניהול תכנית שחרור כוללנית. האחות המומחית הינה חלק מהצוות הרפואי ושותפה לקבלת ההחלטות הרפואיות במהלך האשפוז. כמו כן במסגרת הסמכויות של האחות המומחית ביכולתה להפנות לגורמי חוץ, לצוות רב תחומי ולשנות טיפול תרופתי בהתאם לנוהלי משרד הבריאות. מטרה: שיפור תהליך השחרור ממחלקת שיקום שיטה: בניית תהליך שחרור מובנה תוך שימת דגש על שיתוף והדרכת המטופל והמטפל העיקרי שלו בדגש על 3 תחומים עיקריים: תכנית טיפול תרופתי, רצף טיפול ובקרב חולים אורתופדים- מניעת שברים וטיפול באוסטאופורוזיס. התכנית כוללת שיחות יזומות עם המטופלים ובני משפחותיהם לאורך האשפוז הכנה לשחרור, תוך תיאום עם שאר חברי הצוות הרב מקצועי. במידת הצורך פנייה לגורמים בקהילה לצורך תיאום השחרור (כגון: קופ"ח, רווחה), לקראת השחרור קיום שיחה שבמהלכה ניתן מידע למשפחה בכל הנוגע לשינויים התרופתיים שבוצעו, תוך המלצות להמשך טיפול בבית. בנוסף בקרב המטופלים האורתופדיים, קיום של שיחה יזומה בנוגע להמשך טיפול למניעת שברים ואוסטאופורוזיס. סיכום: ניכרת שביעות רצון גבוהה של המטופלים ובני משפחותיהם מתכנית השחרור. המטופלים ובני המשפחות דווחו על תחושה גבוהה של שליטה בסיטואציה. הם דיווחו כי ההדרכה לקראת השחרור הפחיתה את הפחד שלהם מפני היציאה הביתה, ואפשרה להם להתכונן בצורה מיטבית לקראת החזרה הביתה