נט"ע – מערכת לתמיכה בתהליכי הטיפול בערעורים לטובת שיפור איכות השירות והיציבות הכלכלית של המרכזים הרפואיים

רקע ורציונל: המרכזים הרפואיים הממשלתיים מספקים שירותים רפואיים למבוטחי קופות החולים. בגין השירותים המרכזים מפיקים חשבונות לתשלום לקופות. קופה רשאית לערער על נכונות החשבון ולהעביר ערעור למרכז הרפואי תוך פרק זמן קצוב. המרכז הרפואי מחויב להשיב לערעור תוך פרק זמן מוקצב, כאשר בהמשך הקופה יכולה לערער על ההחלטות. אי עמידה בפרקי הזמן משמעה קבלה אוטומטית של הערעור.

במסגרת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, הועברה האחריות על מתן שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים. המרכזים הרפואיים הפסיכיאטריים הממשלתיים נדרשו אף הם לטפל בתהליכי ההתחשבנות והערעורים באמצעות כ"א הקיים.

מאז פרוץ מגפת הקורונה היקף הפניות למרכזים הפסיכיאטריים עלה בצורה דרמטית. קופות החולים הפעילו שירות זמני בתחום בריאות הנפש, שאיפשר לאנשים החשים במצוקה מפגשים מקוונים עם אנשי מקצוע בתחום, ללא צורך בטופס 17 או אבחנה נפשית.

היקף הפעילות שגדל בצורה משמעותית בכל המרכזים, ובעיקר במרכזים הפסיכיאטריים, יחד עם השוני בתמהיל הפעילות ששם דגש על שירותי טלרפואה למול מגעים פרונטליים, והמחסור בכ"א בעיקר בפריפריה, גרמו לכך שערעורים אינם מטופלים בזמן וכפועל יוצא מכך נגרם להם הפסד כספי.

על מנת לסייע לבתי החולים הוחלט להעמיד פתרון ממוחשב, שיתמוך בתהליכי ניהול הערעורים.

מטרות:

§ תמיכה מבוקרת בתהליכי הטיפול בערעורים מול קופות החולים על החשבונות החודשיים.

§ יכולת שליטה ובקרה אחר תהליכי הטיפול בערעורים.

§ שיפור היציבות הכלכלית של המרכזים הרפואיים בפריפריה בכלל, ושל המרכזים הפסיכיאטריים גריאטריים בפרט.

תוצאות וממצאים עיקריים: פותחה מערכת חדשה - נט"ע, התומכת בתהליך משלב קליטת קובץ הערעורים, המשך בניהול התהליך בתוך המרכז הרפואי ועד להפקת קובץ מענה לקופת החולים הרלוונטית.

המערכת מותאמת למגוון משתמשים החל ממנהל המרכז ועד לצוותי המטה במרכז הרפואי.

המערכת מנגישה למשתמש את כל המידע הרלוונטי ומאפשרת לו ליצור את שלבי הפעולה לקבלת פתרון מיטבי תוך חיסכון בזמן.

העמדת המערכת לשימוש המרכזים הרפואיים ייעלה את זמני ואופי העבודה, כך שכל משתמש יודע אילו ערעורים רלוונטיים אליו ובמה עליו לטפל.

הנהלת המרכזים הרפואיים יכלה לקבל תמונת מצב עדכנית ולוודא בכל נקודת זמן כי הערעורים מטופלים ללא חריגה מלוחות הזמנים.

מסקנות ותובנות: שילוב מערכות מידע ניהוליות התומכות בתהליכי העבודה מייעלות תהליכי עבודה ומשפרות את יכולת הבקרה.

תרומה והשלכות להמשך: השימוש במערכת מאפשר למרכזים לשמור על האינטרסים הכלכליים, גם בעתות משבר, המביאות לצמצום בכוח אדם.

לאחר ביצוע פיילוט מוצלח במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע, החלה פריסה של המערכת במרכזים הרפואיים הפסיכיאטריים וגריאטריים, עד לסוף שנת 2021 המערכת צפויה להיות מוטמעת בעוד שני מרכזים.

במקביל יבוצע פיילוט להטמעת המערכת במרכזים רפואיים כלליים תוך מתן עדיפות למרכזים הרפואיים בפריפריה.

לצד זאת, מתבצעת הרחבה של הפונקציונליות בהתאם לתכנית העבודה ולצרכים העולים מהמשתמשים.