הכינוס השנתי של החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית - חיפ"ק 2022

"חדר בריחה" - סימולציה רב תחומית לזיהוי אירועים חריגים בבית חולים ילדים

Tali Capua 1,2 Maya Arnon 1 Sharon Lahat 4 Moriya Rosenberg 1,3 Efrat Perets 1,3 Hagit Padova 1,3 Ayelet Rimon 2
1מ.ט.ס - המרכז לטכנולוגיה וסימולציה, איכילוב, Tel Aviv Sourasky Medical Center - Dana Dwek Children's Hospital, ישראל
2Pediatric Emergency Department, Tel Aviv Sourasky Medical Center, ישראל
3ניהול סיכונים ואיכות המטופל, Tel Aviv Sourasky Medical Center, ישראל
4Pediatric Department, Tel Aviv Sourasky Medical Center Dana Dwek Children's Hospital, ישראל

רקע: זיהוי אירועים חריגים בתחום בטיחות המטופל ודיווח על טעויות/כמעט טעויות הן יכולות חיוניות של עובדי מערכת הבריאות (1). עבודת צוות היא מיומנות הכרחית לטיפול איכותי בחולים במסגרת בית החולים (2). ארגון הבריאות העולמי ממליץ על שילוב יכולת זו כחלק בלתי נפרד מההכשרה בתוכניות הלימוד של מקצועות הבריאות (3). חדרי בריחה הם משחקים מבוססי-קבוצות בהם השחקנים חייבים לעבוד יחד, לפתור חידות ולהשתמש ברמזים, כדי להשלים סדרת משימות שתאפשר להם להימלט מהחדר בפרק זמן מוגדר (4). בעבר נעשה שימוש בחוויות למידה המאפשרות השתתפות פעילה, כדי לשפר את בטיחות המטופלים עם תוצאות שונות (2,5). המטרה העיקרית הייתה הגברת המודעות לבעיות בטיחות המטופלים בבית חולים ילדים.

שיטות: חדר הבריחה תוכנן על פי רשימה של כלל אירועי הבטיחות שהתרחשו בשנה האחרונה, ולאחר התייעצות עם מומחי תוכן. נבנה תרחיש קליני שהתבסס על 25 שגיאות נפוצות וקריטיות. התרחיש כלל סרטון העברת משמרת, בו צוות מבצע מסירת מידע למשמרת הבאה, וכן חדר מטופל ובו ציוד רפואי וגישה לגיליון הממוחשב של המטופל. בכל תרחיש השתתפו רופא ואחות, שהוקצבו להם 10 דקות לאחר הצפייה בסרטון לצורך מציאת 25 טעויות בטיחות בחדר. בסיום התרחיש בוצע תחקור של האירועים החריגים שאותרו ולימוד של הטעויות שלא זוהו. המשתפים מילאו שאלון בנושא תפיסת ידע וביטחון בנושא.

תוצאות: 52 משתתפים התנסו בחדר הבריחה בין 05.01.2021-01.08.2021. 34 משתתפים ענו על הסקר המקוון. בסולם לייקרט של 1-5, כל המשיבים נתנו ציון 5 לחוויה הכוללת. כשנשאלו עד כמה התרגיל ישפיע על פעילויות השגרה בעבודה, הציון הממוצע היה 4.8. כשנשאלו אם התרגיל לימד אותם טעויות בטיחות לא ידועות חדשות, התגובה הממוצעת הייתה בציון 3.8. מסקנות: פיתחנו חדר בריחה חדשני להעלות מודעות ולתרגול ידע בנושא בטיחות המטופל עבור צוות רב תחומי של מלר"ד ילדים וקיבלנו תגובות מצוינות.